脑卒中救治“黄金3小时”要靠标准化诊疗抢时间

　　两个“70%”，让脑卒中(即中风)令人闻风丧胆：首次发病患者中存活率70%，存活患者中又有70%的致残率。

　　脑卒中是名副其实的“狠角色”，却并不是难缠的角色，对于发病率较高的缺血性脑卒中来说，它不属于疑难杂症，时间和规范治疗是“良方”，黄金3—4.5小时内溶栓成功患者大多可恢复正常。

　　“最近几年我国通过卒中救治1小时圈的建设、临床路径规范化的建设，卒中医疗质量显著改进，但挑战仍存。”近日，中国卒中学会第五次年会召开，首都医科大学附属北京天坛医院教授王拥军表示，“中国卒中医疗质量和可及性指数低，东西地域差异显著，脑血管医疗质量存在‘短板’。”

　　《柳叶刀》评估国人终身卒中风险最高

　　“在关于卒中风险研究的21个全球疾病负担研究区域中，东亚风险最高，其次为中欧和东欧。中国人群总体的终身卒中风险高达39.3%，在同项比较中居于全球首位。”王拥军表示，2018年，《柳叶刀》评估了195个国家中25岁以上人群的卒中终生风险，中国人群风险居首。

　　《中国脑卒中防治报告2018》显示，2005—2016年期间，中国脑卒中发病人群中年龄70岁以下的患者比例持续增加，脑卒中呈现逐渐年轻化的趋势。我国脑卒中40—74岁居民首次脑卒中标化发病率平均每年增长8.3%，40岁以上脑卒中患者2018年高达1242万。首次发病之后的复发率也居高不下。据统计，首次脑卒中后1年的复发率高达17.1%。

　　脑卒中又叫“脑血管意外”，是由于脑部血管突然破裂或因血管阻塞导致血液不能流入大脑而引起的，包括缺血性和出血性卒中。目前，许多医院在急救上还是按照就急、就近、就家属意愿的原则转运患者。

　　事实上，如果按照医院传统的流程，挂号、诊断、划价、缴费、取药、手术……人们将永远跑不赢脑卒中对大脑的损伤速度。这一速度一度被认为是每秒190万个脑细胞的调令。因此，传统的治疗方式用于急性卒中患者，常常延误宝贵的救治时间，结果有瘫痪的，更有不少死亡的。还有的医院即使规模很大，但对中风救治不擅长，可能会在救治效果上大打折扣。

　　医学的进步正不断拓宽着脑卒中救治的时间窗口。从3小时到3—4.5小时，再到6小时。在2018年，两个关于机械取栓的临床研究进一步将时间窗口从6小时突破至24小时。也就是说，脑卒中24小时内在医院得到得当的救治，或许会被救治成功。医疗质量的控制和标准化是缩短时间的最有效路径之一。

　　临床规范诊疗是关键

　　“针对脑卒中的治疗与防控，建立统一的诊疗质控标准尤为重要。”王拥军介绍，卫健委相关文件指出，脑卒中早期筛查和规范诊疗专业性较强，要成立专门的临床规范诊疗和医疗质量控制专家组。

　　在工业生产中，质量控制意味着一致性和规模化。但在医疗领域则复杂得多，每个人的身体状况不同，不同时间的生命指征又不同，如何来确定比“心肺复苏术”复杂数倍的卒中救治标准呢？

　　2018年2月，美国心脏协会/美国卒中协会发布了急性缺血性卒中患者早期管理指南，明确了美国对医疗质量的推荐。但证据来源于1个或多个设计比较好的非随机对照试验、观察试验或者注册试验，没有标准的随机对照试验去支持医疗质量改进而改善预后。

　　“国际上也一直在寻找这样的干预证据，直到2018年中国发表了第一个干预研究。”王拥军介绍，这一被称为“金桥工程”的研究结果发表在JAMA杂志上，是一项整群随机对照研究。

　　研究者中国卒中研究网络的560家单位随机选取40家医院，20家接受标准化的多重干预措施，另外20家医院接受常规医疗。每个月对干预的九项指标进行医疗质量反馈，其中包括有四个急性期指标，五个出院指标。结果显示，与对照组医院相比，干预组复发率降低26%，致残率降低28%。

　　这不仅意味着医疗质量改进大大减少了患者的复发和致残，同时探索出包括临床路径、标准操作流程、专职质控人员和医疗质量持续反馈等治疗标准。“医疗质量改进第一次有了循证医学的支持证据。”王拥军说。

　　医疗质量控制的“最后一公里”这样走

　　质量控制的“最后一公里”也是最关键的一步。落实临床标准，在以往的实践中，多通过临床指南和医疗路径控制推进。